Trattamento della Distonia Focale

Come si può trattare la Distonia Focale?

La distonia focale, come spiegato nello scorso post, non ha un'eziopatogenesi precisa e ad oggi definita ma, piuttosto, è il risultato di diversi fattori. Per questo motivo, anche gli approcci sviluppati finora in materia di prevenzione e trattamento sono soprattutto sperimentali.

Comunemente, considerata la patofisiologia del disturbo e i principali fattori di rischio, le terapie usate negli ultimi decenni sono soprattutto constrained-induced training, immobilizzazione, allenamento sensomotorio e rieducazione allo strumento. A livello medico invece, i principali interventi includono trattamenti farmacologici per esempio con Trihexyphedyl (farmaco antimuscarinico usato normalmente nel trattamento della malattia di Parkinson) e iniezioni con tossina botulinica nei muscoli principalmente coinvolti. Le iniezioni avvengono di solito con la guida dell'ecografia e/o dell'elettromiografia per ottenere dei risultati precisi. Gli effetti delle infiltrazioni compaiono dopo circa due settimane fino a un picco massimo a circa un mese. In seguito, si ha una fase di mantenimento dell'effetto fino a tre mesi per poi avere una regressione dovuta allo smaltimento della tossina dal corpo. Per questo motivo, le infiltrazioni si accompagnano a cicli fisioterapici ed è importante intervenire in senso riabilitativo durante i primi mesi, per sfruttare la debolezza muscolare e l'attenuazione dei sintomi distonici causati proprio dal farmaco.

Per quanto riguarda il trattamento fisioterapico, una proposta importante fu data dallo studio condotto dal professor Naotaka Sakai e pubblicato nel 2006 sulla rivista MPPA. Nella pubblicazione si proponevano esercizi rallentati su un gruppo di venti pianisti affetti da distonia focale. Il programma degli esercizi si divideva in diversi steps:

1. Ogni pianista doveva scegliere un brano scatenante il proprio disturbo;

2. Con l'uso di un metronomo la velocità di esecuzione del brano scelto veniva ridotta fino a quando i sintomi non scomparivano del tutto;

3. Una volta stabilita la velocità corretta, il paziente doveva eseguire il brano per mezz'ora al giorno, per due settimane. Inoltre, i pianisti potevano parallelamente suonare qualsiasi altro brano alla velocità normale;

4. Dopo due settimane i pazienti potevano provare a incrementare la velocità fra il 10 e il 20%. Se alla nuova velocità non comparivano i sintomi essi potevano mantenerla per le successive due settimane;

5. Dopo ulteriori due settimane i pazienti potevano nuovamente incrementare la velocità di esecuzione se non vi era la comparsa di alcun sintomo.

I risultati ottenuti da questo studio si sono dimostrati incoraggianti poiché il protocollo è risultato efficace in tutti i partecipanti e ha permesso loro di ritornare gradualmente alla normale velocità di esecuzione del brano scelto, senza la comparsa dei sintomi.

Nel 2010 invece, Berque et al. hanno pubblicato uno studio in cui veniva proposta la combinazione di constraint-induced therapy e riallenamento al controllo motorio come protocollo di trattamento per la distonia focale.

Con l'uso di splint, venivano immobilizzati i polsi e le dita in base ai sintomi riscontrati. In ogni caso, l'immobilizzazione di una o più dita permetteva uno schema di movimento più libero ed indipendente del dito maggiormente distonico con una riduzione delle co-contrazioni. Dopo il completamento della prima settimana di terapia, è stato aggiunto al protocollo di trattamento il riallenamento al controllo motorio basato sugli esercizi rallentati descritti da Sakai nel 2006.

Infine, i pazienti sono stati incoraggiati a suonare qualsiasi altro brano allo scopo di ottimizzare la plasticità corticale e il controllo motorio. I risultati dello studio condotto hanno dimostrato che il protocollo ipotizzato ha portato ad una significativa diminuzione della frequenza dei sintomi e ad un importante miglioramento nella velocità di esecuzione dei brani selezionati senza la comparsa di sintomi, durante un successivo periodo di dodici mesi.

In seguito, nel 2015, Rosset-Llobet et al. hanno a loro volta pubblicato sulla rivista MPPA uno studio in cui si ipotizzavano gli effetti della stimolazione transcranica con correnti dirette (TDCS) su pazienti affetti da distonia focale. Il protocollo utilizzato consisteva nella somministrazione di esercizi per il controllo motorio a due diversi gruppi di pazienti. Inoltre, in aggiunta agli esercizi, uno dei due gruppi ha ricevuto delle sedute di trattamento con TDCS. I risultati hanno dimostrato che entrambi i gruppi hanno ottenuto dei miglioramenti dopo due settimane di trattamento ma, coloro i quali avevano ricevuto anche la terapia con TDCS, avevano ottenuto un miglioramento più significativo. Questo ha dimostrato come la TDCS, necessariamente in associazione ad un protocollo di esercizi di riallenamento al controllo motorio, sia un utile strumento riabilitativo e permetta un significativo miglioramento della distonia focale.

Nella mia esperienza di tirocinio all'ambulatorio SolDiesis dell'Istituto Santa Maria Nascente di Milano, ho assistito a un programma riabilitativo basato sul ripristino della sequenza temporale, sia sincrona che alternata, di attivazione e rilassamento, persa soprattutto a livello delle dita, e il miglioramento dell'accuratezza del gesto tecnico. Il programma prevede un'integrazione di esercizi base del metodo riabilitativo SaM (Sense and Mind), quali movimenti ritmici, posizioni e simmetrie, con l'uso aggiuntivo di Mirror Box (strumento molto usato anche nella riabilitazione di pazienti amputati), splint e cards. In associazione, in seguito a valutazione medica, il protocollo può essere abbinato a sedute di infiltrazione con tossina botulinica. Alcuni degli esercizi proposti sono eseguiti dal paziente in autonomia a domicilio e, parallelamente, è possibile continuare lo studio dello strumento promuovendo lo studio di pezzi nuovi e semplici e sconsigliando i passaggi e/o i brani che scatenano la sintomatologia distonica.

Come avete potuto leggere, questi approcci sono di tipo sperimentale ma sono tutti efficaci e utili al miglioramento della sintomatologia e al ritorno alla carriera. Il filo conduttore di questi studi è la variazione del repertorio, anche con brani molto semplici e il rallentamento (con progressivo riallenamento) sui brani più complessi e problematici.

Su questo si basa anche la prevenzione, che rimane sempre la migliore arma per evitare disturbi muscolo-scheletrici o neurologici. Fare riscaldamento e stretching prima e dopo la pratica, fare, se possibile, attività fisica nel tempo libero, fare delle pause ogni ora di pratica, variare il repertorio e non focalizzarsi in maniera ossessiva su singoli brani o passaggi tecnici sono sicuramente le strategie preventive migliori e consigliate da tutti gli esperti. Inoltre, come già detto più volte, se compaiono dolori o disturbi di diverso tipo, non aspettate a consultare un medico, un fisioterapista o un'altra figura professionale. Il prolungarsi di stati patologici non fa altro che peggiorare il quadro clinico e compromettere la vostra carriera!

BIBLIOGRAFIA

Ramella M e Giacobbi G. La riabilitazione della distonia focale in: Risoli A., La riabilitazione spaziale. Roma: Carocci editore, 2013. Capitolo 10.

Sakai N. Slow-down exercise for the treatment of focal hand dystonia in pianists. Med Probl Perform Art. 2006; 21:25-28.

Berque P et al. A combination of Constraint-induced therapy and motor control retraining in the treatment of focal hand dystonia in musicians. Med Probl Perform Art. 2010; 25:149-161.

Rosset-Llobet J et al. Effect of transcranial direct current stimulation on neurorehabilitation of task-specific dystonia. Med Probl Perform Art. 2015; 30(3):178-184.